top of page

Demande de prise en charge

Veuillez remplir le formulaire suivant
pour participer à notre activité.

Avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 12 derniers mois ?
Souffrez-vous d'un problème médical, d'une maladie ou d'une blessure ?

Merci pour votre envoi !

bottom of page